Interpelacja w sprawie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej i refundacji produktów leczniczych

Szanowna Pani Ministro,

opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej od 2 lat realnie zwiększa dostępność do świadczeń zdrowotnych i przyspiesza wykrywalność chorób, w tym nowotworów. Pacjenci, korzystając z opieki koordynowanej, omijają kolejkę u specjalisty, ponieważ to lekarz POZ wysyła ich na niezbędne badania do specjalisty, z którym ma zawartą umowę. POZ płaci specjaliście, a NFZ zwraca ten koszt POZ-towi. Zdarza się, że proces skierowania na badanie, wykrycia nowotworu i wycięcia go trwa zaledwie miesiąc. System ten ze względu na krótki okres funkcjonowania wymaga dalszych udoskonaleń. Jego rozwinięcie umożliwi kontynuowanie efektywnego modelu wykrywania i leczenia chorób.

Pierwszym aspektem jest nierównomierność zapotrzebowania na badania w ciągu roku. Największym problemem dla placówek POZ jest przełom roku ze względu na sytuację, w której zlecone badania w ostatnich miesiącach roku pacjenci decydują się realizować w styczniu. Prowadzi to do powstawania nadwykonań, za które placówki POZ nie otrzymują terminowych wpłat ze strony NFZ. W tej sytuacji placówka POZ musi opłacić specjalistę, z którym ma zawartą umowę i czekać nawet pół roku na zwrot kosztów, co zaburza jej poprawne funkcjonowanie. Jeśli placówki POZ nie zapłacą w terminie specjalistom, grozi to scenariuszem, w którym ci specjaliście zerwą umowę i przejdą do sektora prywatnego. Obecne przepisy nie regulują terminów, w którym NFZ musi zapłacić placówce POZ za zlecenia realizowane w ramach opieki koordynowanej. W przypadku czwartego kwartału 2024 roku, spodziewana wypłata dla placówek POZ ze strony NFZ nastąpi dopiero w marcu 2025 roku.

Placówki POZ najczęściej przyjmują dwa razy więcej pacjentów w ramach opieki koordynowanej, niż wynika to z kontraktów z NFZ. Ta sytuacja i tak jest korzystna dla NFZ, ponieważ koszt badania i leczenia w ramach opieki koordynowanej POZ jest niższy niż w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Opłacenie nadwykonań placówkom POZ jest z tego powodu zasadne. Badania w AOS są też przedmiotem wielu nadużyć. Lekarze pracujący w AOS i prowadzący gabinety prywatne często sami sobie zlecają więcej badań, aby po prostu więcej na nich zarobić. To wydłuża kolejki i obniża ilość dostępnych środków na badania. Odpowiednim rozwiązaniem jest model niderlandzki, gdzie lekarze pracujący w szpitalach mają zakaz prowadzenia prywatnych gabinetów lekarskich.

Drugim ważnym aspektem funkcjonowania POZ jest refundacja na podstawie charakterystyki produktu leczniczego, która wprowadzona została w 2014 roku. W obecnym systemie lekarz musi sprawdzić, czy przypadek pacjenta kwalifikuje się do refundacji leku. Problem jednak pojawia się, gdy w przypadku danego leku istnieje tylko kilka wariantów refundacji na liście, a choroba spoza listy wskazań oznacza brak refundacji. Lekarzom często ciężko jest przyporządkować przypadek pacjenta do przypadku z listy, ponieważ wiele chorób objawia się inaczej u każdego pacjenta, stąd wskazują przypadek najbliższy do występującego u pacjenta. Ten mechanizm jest po prostu niepotrzebny i prowadzi do absurdalnych sytuacji nakładania kar na lekarza POZ za nieodpowiednią diagnozę i wybór zbyt wysokiej stawki refundacji. Odpowiednim rozwiązaniem byłoby wprowadzenie stałej stawki refundacji na poziomie 30%, ponieważ lekarze i tak nie przepiszą danego leku, jeśli nie uznają tego za zasadne, tj. po stwierdzeniu danej choroby u pacjenta. Obecnie po nałożeniu kary placówka POZ musi zwrócić całkowity koszt leku i odsetki, mimo iż pacjent zapłacił tylko część, np. połowę kwoty za ten lek. W przypadku kontroli NFZ pobiera dokumenty kilkudziesięciu pacjentów i sprawdza, czy pacjent miał prawo skorzystać z refundacji danego leku. Początkowo przepisy zakładały możliwość kontroli 5 lat wstecz, jednak te przepisy zostały zmienione za czasów poprzednich rządów, wydłużając ten okres do 10 lat.

W związku z powyższym zwracam się do Pani Ministry z pytaniami i prośbą o przedstawienie informacji:

1. Czy ministerstwo planuje zmianę przepisów dot. opieki koordynowanej, tak aby wprowadzić jasne terminy zapłaty przez NFZ za zlecone badania w placówkach POZ?

2. W jaki sposób ministerstwo dalej chce rozwijać opiekę koordynowaną w POZ?

3. Jak ministerstwo ocenia pomysł zakazu prowadzenia prywatnych gabinetów lekarskich przez lekarzy pracujących w publicznych szpitalach?

4. Czy ministerstwo planuje ujednolicenie stawki refundacji danych leków i wycofanie konieczności wskazywania bardzo specyficznych przypadków z listy wskazań?

5. Czy ministerstwo jest otwarte na powrót do dawnych przepisów, w których kontrole placówek POZ w zakresie refundacji mogą sięgać do 5, a nie jak obecnie do 10 lat wstecz?

6. Czy ministerstwo planuje zmienić sposób naliczania kar za niewłaściwą refundację leków, tak aby wymagać od placówek POZ jedynie zwrotu kwoty refundacji, a nie całej wartości leku?

Z wyrazami szacunku

Katarzyna Ueberhan
Posłanka na Sejm RP